各位专家同道好，本期CHESS月评（第五十六期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域5篇文献（诊断监测5篇）。本期特邀月评专家：包头医学院第二附属医院党彤教授、石家庄第五医院戴二黑教授、中国人体康健科技促进会门静脉高压专业委员会刘川博士。
1. 现阶段肝硬化患者发展至肝癌的风险成分
Kanwal F, Khaderi S, Singal AG, et al. Risk Factors for Hepatocellular Cancer in Contemporary Cohorts of Patients with Cirrhosis. Hepatology 2022.
近十年来肝硬化的病因学风险成分发生了变革。目前尚不清楚这一变革趋势对肝细胞癌（HCC）风险的影响。近日，Kanwal F等人在Hepatology杂志揭橥了一篇研究，旨在评估肝硬化患者的HCC发生率，以及不同病因肝硬化患者的HCC发生率有何不同。
该研究纳入两个现阶段的前瞻性、多种族肝硬化患者行列步队，并对纳入的肝硬化患者随访至HCC确诊、肝移植、去世亡或2021年6月30日，打算患者的HCC年发生率，并评估病因、人口统计学、临床和生活办法成分对HCC风险的影响。
该研究共纳入2733例肝硬化患者（均匀年事60.1岁，31.3%为女性）。入组时，19.0%为活动性丙型肝炎病毒（HCV）传染，23.3%为HCV传染已治愈，16.1%为酒精性肝病，30.1%为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
在7406人年随访期间，135例患者发生HCC，HCC的年发生率为1.82%（95%CI：1.51～2.13）。在校正其他病因学和人口统计学风险成分的多成分模型中，与NAFLD患者比较，活动性HCV传染患者发生HCC的风险赶过2.1倍（HR 2.16，95%CI：1.16～4.04），HCV传染已治愈的肝硬化患者发生HCC的风险赶过2倍（HR 2.04，95%CI：1.24～3.35）。酒精和NAFLD干系肝硬化患者发生HCC的风险无显著差异。此外，目前吸烟（HR 1.63，95%CI：1.01～2.63）和超重或肥胖（HR 1.79，95%CI：1.08～2.95）也与HCC风险干系。
总之，肝硬化患者的HCC发生率低于之前宣布的发生率，表明肝硬化风险成分的变革使肝硬化患者的总体HCC风险发生了变革。不同病因肝硬化患者的HCC风险不同，HCV干系肝硬化患者的HCC风险较高，NAFLD干系肝硬化患者的HCC风险较低。此外，吸烟和超重/肥胖与HCC风险进一步增加干系。这一结果对HCC监测的本钱效益研究和肝硬化患者HCC的二级预防具有辅导意义。
简评丨刘川
中国人体康健科技促进会门静脉高压专业委员会
肝癌一贯是肝病领域的热点问题。传统认知中，肝硬化是肝癌的高风险成分。随着近年来医疗技能进步，肝硬化的病因治疗也取得了长足的进展。因此，在病因治疗的现状改变的情形下，肝硬化患者发生肝癌的风险须要进一步的评估。
本研究网络了一个前瞻性、多中央、多种族的肝硬化行列步队，研究创造：在基于病因分类的亚组中，活动性HCV传染干系肝硬化患者的HCC年发生率最高，为3.36%；其次是HCV传染已治愈的肝硬化患者，HCC年发生率为1.71%；酒精性肝病干系肝硬化患者的HCC年发生率为1.32%；NAFLD干系肝硬化患者的HCC年发生率为1.24%。肝硬化患者的HCC发生率低于之前宣布的发生率，表明肝硬化风险成分的变革使肝硬化患者发生HCC的风险发生了变革。因此，根据研究结果，可能须要制订新的肝癌监测策略，以知足更好的卫生经济效益。
该研究以病因治疗为切入点，磋商肝硬化患者发生肝癌的风险，并完成了7406人年随访的巨大事情。研究结果具有很好的临床意义，对未来制订新的肝癌监测策略也有很高的辅导代价。但是，仍有一些问题须要进一步磋商：①本研究纳入的乙肝人群样本量较少，乙肝干系肝硬化人群不同状态下发生肝癌的风险需进一步探索；②2016年美国肝病学会指南表明，肝硬化患者每每有合并症（例如门静脉高压）（Garcia-Tsao G, et al. Hepatology 2017），因此，不同阶段门静脉高压患者发生肝癌的风险如何，以及降门静脉压力治疗是否对预防肝癌发生有积极意义仍待研究。
2. HCV治愈后血管天生素2水平低落，反响门静脉高压的转归
Bauer D, Kozbial K, Schwabl P, et al. Angiopoietin 2 levels decrease after HCV-cure and reflect the evolution of portal hypertension. Dig Liver Dis 2022.
在丙型肝炎病毒传染（HCV）治愈患者中，有相称比例患者的门静脉高压并没有得到缓解。近日，来自于奥地利维也纳医科大学的Bauer D等人研究了HCV治愈是否影响折衷血管天生（Ang1/Ang2/VEGF）和纤维化（PDGF/TGF-β）的细胞因子，以及这些因子的变革是否可以反响门静脉高压及其并发症的转归。详细内容揭橥在Digestive and Liver Disease杂志上。
研究者纳入了66例既往接管治疗的门静脉高压患者和23例作为对照的无进展期肝病的患者，测定拔除HCV前后的血浆细胞因子和血管性血友病因子（VWF）水平，并评估肝静脉压力梯度（HVPG）。
结果创造，HCV治愈后，患者的Ang2/TGF-β减少，但其他细胞因子没有变革。去除紧张病因后，门静脉高压患者循环细胞因子谱的差异仍旧存在。HCV治愈前HVPG≥10 mm Hg且HVPG降落≥10%的患者Ang2相对减少更明显。治愈后Ang2预测FU-HVPG≥16 mm Hg/失落代偿的受试者曲线下面积为0.804/0.835。
因此，HCV治愈后可降落循环中Ang2以及TGF-β的水平。Ang2的动态变革反响了门静脉高压的转归，使FU-Ang2成为一种无创检讨，用于检测FU时的门静脉高压，也可以预测失落代偿期肝硬化。细胞因子水平的持续改变对阻碍门静脉高压好转的病理生理机制值得进一步研究。
简评丨戴二黑
石家庄第五医院
慢性HCV传染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物（DAA）时期，在各型HCV传染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答（SVR），使患者得到治愈。肃清HCV可减轻肝组织炎症、延缓肝纤维化进展、降落原发性肝癌的发生。然而，肃清HCV对肝脏病理性血管天生的影响尚不清楚，肝脏病理性血管天生与门静脉高压密切干系。该研究不雅观察经DAA方案得到治愈的患者，结果创造血浆Ang2和TGF-β水平在HCV打消后显著降落，治疗前HVPG≥10 mmHg且降落幅度超过10%的患者血清Ang2降落更明显。
Ang1、Ang2以及VEGF之间的平衡通过Tie旗子暗记传导通路调节血管的天生，特殊是Ang2与肝病患者病理性血管天生、HCV患者肝组织病理严重程度以及HCV治愈患者发生肝癌风险等干系。因此，该研究结果提示血浆Ang2水平可预测HCV打消后ACLD患者肝功能不全，可作为一种非侵入性的检测指标。然而，本研究存在一定的毛病，如细胞因子及HVPG检测的韶光点不规范、没有区分肝内与肝外病理性血管天生，因入组患者例数少没有进行多成分剖析等。
3. 超声内镜勾引的门体压力梯度丈量与组织学肝纤维化干系
Choi AY, Chang KJ, Samarasena JB, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Porto-systemic Pressure Gradient Measurement Correlates with Histological Hepatic Fibrosis. Dig Dis Sci 2022.
超声内镜（EUS）是慢性肝病（CLD）的一种新型诊断方法，EUS勾引下的门静脉压力梯度丈量（EUS-PPG）是一项主要的成熟技能扩展。然而，EUS-PPG的丈量在预测组织学晚期肝纤维化中的临床代价和适用性尚不清楚。近日，来自美国加利福尼亚大学的Choi AY等人探索了干系问题，详细内容揭橥在Digestive Diseases and Sciences杂志上。
该单中央回顾性研究共纳入了2014年1月至2020年3月期间64例接管EUS-PPG和EUS勾引下肝活检（EUS bx）的各种CLD患者[均匀年事57.5岁；男性40例（62.5%）]，剖析EUS-PPG丈量值是否与组织纤维化分期和CLD严重程度的各种替代指标干系及其安全性。
结果显示，患者的均匀Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分和终末期肝病模型（MELD）得分分别为5.9和10.4。29例（45.3%）患者的EUS-PPG≥5 mm Hg与临床诊断的肝硬化（P<0.0001）、亚临床型门静脉高压（P=0.002）、肝功能失落代偿（P=0.013）、MELD-Na>10（P=0.036）、PLT≤120×109/L（P=0.001），INR≥1.05（P=0.007），存在EV、GV或PHG（P<0.0001），活检证明的纤维化分级≥3级（P=0.002）、APRI>2（P=0.001）和FIB-4>3.25（P=0.001）显著干系。
多成分剖析证明EUS-PPG≥5 mm Hg与肝活检证明的纤维化分级≥3级显著干系（LR 27.0，95%CI：1.653～360.597，P=0.004），独立于临床诊断的肝硬化、亚临床型门静脉高压、血小板减少、脾肿大和APRI评分>2，以及FIB-4评分>3.25。未创造与EUS-PPG过程干系的严重并发症。
因此，EUS-PPG丈量结果与肝纤维化的组织学分期以及CLD的各种临床、实验室、内镜和影像学变量具有良好的干系性，且无严重的不良事宜。
简评丨党彤
包头医学院第二附属医院
超声内镜（EUS）近年来在胰腺肿瘤、胃肠道肿瘤等领域进展迅速，近年来通过EUS勾引下门静脉压力丈量也备受关注。该研究磋商了EUS-PPG与肝纤维化的干系性。
本研究通过对64名接管EUS-PPG和EUS勾引下肝活检的各种慢性肝病患者进行回顾性研究，评估EUS-PPG检测与肝纤维化分期的干系性，从而评价慢性肝病严重程度。研究证明，EUS-PPG≥5 mmHg与肝活检证明的肝纤维化分期≥3显著干系。
由于EUS可以直接打仗HV、IVC和PV，EUS-PPG直接丈量门静脉压力在技能上是可行的，而且优于肝静脉压力梯度。研究宣布门静脉压力比肝活检更能预测肝硬化干系并发症的发展，EUS-PPG对亚临床型门静脉高压的早期诊断具有主要意义，对慢性肝病患者早期有效的治疗和改进预后具有主要意义。因此，利用EUS-PPG预测纤维化阶段对付确定患者潜在的临床过程和发病率干系结果至关主要。
4. 幽门螺杆菌与血小板/脾脏比值是肝硬化门脉高压患者静脉曲张分裂出血的危险成分
Metwally K, Essam T, Atwa A, et al. Helicobacter pylori versus Platelet-to-Spleen Ratio as a Risk Factor for Variceal Bleeding in Patients with Liver-Cirrhosis-Related Portal Hypertension. Am J Med Sci 2022.
急性上消化道出血是一种常见的急症，临床表现为呕血和（或）黑便。近日，来自埃及梅努菲亚大学的Metwally K等人磋商了幽门螺杆菌和血小板-脾脏直径比值作为肝硬化门静脉高压患者静脉曲张出血危险成分的浸染。干系内容揭橥在American Journal of the Medical Sciences杂志上。
该研究将200例不同病因的肝硬化患者分为两组：第1组为100例有或无上消化道出血史的肝硬化门静脉高压患者，第2组为100例无门静脉高压的肝硬化患者。患者行上消化道内镜检讨，并从胃窦黏膜取活检样本进行快速脲酶试验。打算所有患者的血小板脾脏直径比。
结果显示，第1组中，大多数有静脉曲张分裂出血史的患者幽门螺杆菌阴性，而大多数没有静脉曲张分裂出血史的患者幽门螺杆菌阳性，提示幽门螺杆菌可能在预防静脉曲张分裂出血中发挥主要浸染。快速脲酶试验的打算上风比较低（0.851），而血小板脾直径比的打算上风比高于快速脲酶试验（9.766）。因此，快速脲酶试验作为出血风险成分的浸染明显高于血小板-脾脏比率（P=0.001）。
因此，幽门螺杆菌与上消化道出血的关系比血小板脾直径比更为密切。
简评丨戴二黑
石家庄第五医院
3%~12%的肝硬化患者存在小的静脉曲张，且8%~12%的静脉曲张逐年增大。胃镜检讨是诊断静脉曲张的金标准，但是由于操作引起的不适、风险及检讨用度等缘故原由，限定了其普遍运用。目前已经开拓了一些非侵入性检讨手段，包括血小板计数、脾脏大小、门静脉直径、Child–Pugh分级、凝血酶原活动度、瞬时弹性成像检讨等。本文以日常开展的血小板计数、脾脏体积结合幽门螺杆菌检测结果评估肝硬化门静脉高压患者上消化道出血的危险性。
200例各种缘故原由肝硬化患者分为2组，每组100例。第1组为肝硬化门静脉高压患者，第2组为无门静脉高压的肝硬化患者。所有患者均进行上消化道胃镜检讨，并采集胃窦黏膜活检标本以快速尿素酶试验检测幽门螺杆菌。研究结果显示第1组中，大部分（66.7%）既往有静脉曲张出血史患者幽门螺杆菌检测结果阴性，而大部分（82.4%）既往无静脉曲张出血史患者幽门螺杆菌检测结果阳性，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）。汇总剖析第1组和第2组出血患者的结果，显示既往有静脉曲张出血者幽门螺杆菌阳性率为33.3%，而既往无静脉曲张出血者阳性率为82.4%，差异有统计学意义（P=0.007）。快速尿素酶试验预测上消化道出血的代价明显优于血小板/脾比值（P=0.001）。
幽门螺杆菌传染有可能是食管胃静脉曲张出血的保护性成分，其缘故原由可能是幽门螺杆菌传染导致胃粘膜萎缩及胃酸分泌减少所致。本文仅仅是一种临床征象的不雅观察研究，至于幽门螺杆菌传染保护食管胃静脉曲张出血的程度、伴有食管胃静脉曲张的肝硬化患者拔除幽门螺杆菌传染的利弊等问题须要进一步研究。
5. 与胃门静脉高压性息肉干系的临床指标
Hildenbrand FF, Wohlwend C, von Felten S, et al. Clinical parameters associated with gastric portal hypertensive polyps. Scand J Gastroenterol 2022.
门静脉高压性息肉（PHP）是门静脉高压患者胃远端不完备的病变。近日，瑞士苏黎世大学的Hildenbrand FF等人探索了与这些罕见息肉涌现的干系临床成分。干系内容揭橥在Scandinavian Journal of Gastroenterology杂志上。
该横断面行列步队研究共纳入了513名肝硬化患者，采取描述性剖析和多成分逻辑回归比较了有无PHP的患者。为理解决缺失落值的问题，特殊是对付肝静脉压力梯度（HVPG）和肝脏硬度（LSM），研究者采取了缺失落值的多重插补。
结果显示，宏不雅观诊断PHP的发病率为3.3%（95%CI：2.0%～5.4%）。在53%的病例中，胃镜检讨未能精确分类。胃镜检讨时PHP患者年事较大（65岁vs. 59岁），肝静脉压力梯度较高（28 mmHg vs. 19 mmHg），LSM较高（50.7 kPa vs. 21.8 kPa），且有套扎史的更多（64.7% vs. 25.8%）。对宏不雅观诊断PHP结果的多成分逻辑回归显示，HPVG、肝脏硬度增加和有套扎史的上风比（OR）分别为1.13（95%CI：0.95～1.34）、1.03（95%CI：1.00～1.07）和3.84（95%CI：1.24～11.88）。
因此，胃内PHP的发病率高于以往研究中的假设，并且常常不雅观察到缺点分类。这些罕见息肉的涌现与既往静脉曲张套扎史干系，并且可能与门静脉高压的严重程度干系。PHP可被视为门静脉高压干系的标志物，但这些息肉的临床意义仍不愿定。
简评丨党彤
包头医学院第二附属医院
门静脉高压患者在胃镜检讨过程中可以不雅观察到门脉高压性胃病的黏膜改变，门脉高压性息肉（PHP）是一种不完备特色性的病变，可在门静脉高压患者的远端胃中创造。干系研究显示，在门静脉高压患者中，胃肠道PHP的患病率在0.9%～1.4%。常日位于胃窦，直径从几毫米到2厘米不等，表面发红、充血。组织学上，PHP的特色是固有层水肿、毛细血管增殖和范例的炎症改变。
该研究目标是描述与这些罕见息肉的涌现干系的临床成分。通过对513名肝硬化患者研究创造，较高的HVPG（肝静脉压力梯度）和TE值（瞬时弹性成像），以及套扎治疗的存在，与诊断为PHP的风险增加有关。提示这些罕见息肉的涌现可能与门静脉高压的严重程度干系，可被视为门静脉高压干系的标志物。胃的PHP与肝脏硬度增加、既往套扎治疗及HVPG升高干系。这项研究拓展了我们的临床知识，同时为我们日后的临床科研供应了新的理论根本。
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